ОБРАЗАЦ 1

Упознат/а сам са одредбом члана 103. став 3. Закона о општем управном поступку („Службени гласник РС“, бр. 18/2016), којом је прописано да у поступку који се покреће по захтеву странке орган може да врши увид, прибавља и обрађује личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција када је то неопходно за одлучивање, осим ако странка изричито изјави да ће те податке прибавити сама. Ако странка у року не поднесе личне податке неопходне за одлучивање органа, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.
Поступак покрећем код Општинске управе општине Чока ради остваривања права  коришћења без плаћања наканде односно ради доказивања права пречег закупа пољопривредног земљишта у државној својини по објављеном Јавном позиву за 2022. годину  број: 320-33/01/2021-III број: 320-33/02/2021-III  од дана 25.06.2021.и тим поводом дајем следећу

И З Ј А В У

I	Сагласaн/а сам да орган за потребе поступка може извршити увид, прибави и обради личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција, који су неопходни у поступку одлучивања. 1
..........................................
(место)
..........................................	............................................
(датум)	(потпис даваоца изјаве)

II	Иако је орган обавезан да изврши увид, прибави и обави личне податке, изјављујем да ћу сам/а за потребе поступка прибавити: 2

а) све личне податке о чињеницама о којима се води службена евидениција, а који су неопходни за одлучивање.

б) следеће податке:3
1.   .............................................................................................................................................

2.   .............................................................................................................................................

3.   .............................................................................................................................................

Упознат/а сам да уколико наведене личне податке неопходне за одлучивање органа не поднесем у року од....................дана, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.
..........................................
(место)
..........................................	................................................
(датум)	(потпис даваоца изјаве)

1 Сагласно одредби члана 13. Закона о заштити података о личности („Службени гласник РС“; бр. 97/08, 104/09 – др. закон, 68/12 – одлука УС и 107/12), орган власти обрађује податке без пристанка лица, ако је обрада неопходна ради обављања послова из своје надлежности одређених законом у циљу остваривања интереса националне или јавне безбедности, одбране земље, спречавања, откривања, истраге и гоњења за кривична дела економских, односно финансијских интереса државе, заштите здравља и морала, заштите права и слобода и другог јавног интереса, а у другим случајевима на основу писменог пристанка лица.
2 Потребно је заокружити слово испред опције за коју се странка одлучила
3 Попуњава се када странка у поступку који се покреће по захтеву странке изричито изјави да ће само део личних података о чињеницама о којима се води службена евиденција, а које су неопходне за одлучивање,
прибавити сама.